Vasküler Malformasyonlar

Anevrizma:

Serebral anevrizmalar beyni besleyen damarlarda sakküler (kese şeklinde) veya fuziform (iğ şeklinde) düzensiz  genişleme alanlarıdır.

hakan anevrizma 1 copy

Anevrizmal segmentde damar duvarı normalden daha zayıftır ve bu nedenle  yırtılarak beyin kanamasına (genellikle subaraknoid mesafeye, bazen parankim içine) neden olabilirler. Nadiren çok büyük boyutlara ulaşarak komşu nöral yapılarda basıya ve buna bağlı olarak görme kaybı, göz hareketlerinde kısıtlılık ve çift görme gibi nörolojik fonksiyon kaybına neden olabilirler. Büyük  ve içinde kısmi trombüs(pıhtı)  formasyonu içeren anevrizmaların varlığında trombüsten kopan parçaların ilerideki daha ince bir damar segmentini tıkamasına bağlı olarak tekrarlayan iskemik ataklar (stroke) görülebilir. Başlıca belirti ve bulgular arasında ani ve şiddetli baş ağrısı, bilinç bulanıklığı veya bilinç kaybı (baş ağrısı ile birlikte), bulantı-kusma, ense sırt ağrısı, ense sertliği, fotofobi (ışıktan rahatsız olma), hipertansiyon, kraniyal sinir felçleri, motor kayıp (vücunun bir tarafında güç kaybı) ve pupil çapında değişiklikler sayılabilir.

Tanıya genellikle BT veya MR görüntülerinde anevrizmanın veya neden olduğu kanamanın saptanmasıyla ulaşılır. BT veya MR’da anevrizmayı düşündüren bir bulgu varsa hastaya mutlaka angiografi yapılarak serebral damarların tamamı görüntülenmelidir. BT veya MR angiografi invazif olmayan yöntemler olması nedeni ile öncelikle tercih edilir bununla birlikte bu tetkiklerde anevrizma saptanırsa, tedavinin planlanabilmesi için daha invazif olan ve femoral arterden kateterle girilerek yapılan (selektif femoral) angiografi tetkiki mutlaka yapılmalıdır.

Anevrizma gelişimi çok nedenli (multifaktoriyel) bir süreç olup altta yatan temel mekanizmalar arasında damar duvarında özellikle intima tabakasında anormal dejeneratif değişiklikler, kan akımıyla damar duvarına uygulanan pulsatil basınç etkisi ve duvarı geren kuvvetler sayılabilir. Genetik faktörlerin rol oynadığı ve özellikle sendromik kollagen doku ve bağ dokusu hastalıklarının varlığında ailevi eğilimin olabileceği düşünülmektedir.

Başlıca risk faktörleri arasında ailede anevrizma öyküsü , polikistik böbrek hastalığı, 40 yaş üzeri bireyler, kronik alkol tüketimi, sigara alışkanlığı, aterosklerozis, hipertansiyon varlığı, Alfa glükozidaz eksikliği (glükojen yıkımında rol alan lizozomal enzim eksikliği), Alfa-1-antitripsin eksikliği , serebral AVM varlığı, aort koartasyonu, Ehlers Danlos Sendromu (bağ dokusu hastalığı) ve fibromusküler displazi gibi hastalıklar sayılabilir.

Klinik bulgu versin ya da vermesin, bir hastada anevrizmanın varlığı gösterildikten sonra mutlaka tedavi önerilmelidir.  Bunun nedeni yıllar içinde artan kanama riski, özellikle büyük anevrizmalarda kitle etkisi ve emboliye bağlı nörolojik fonksiyon kaybı olasılığının varlığıdır. Başlıca tedavi yöntemleri 2 ana grupta toplanır. İlk ve bilinen en eski yöntem anevrizmanın ameliyatla kapatılmasıdır. Burada amaç anevrizmanın çıktığı damar duvarına klip yerleştirilerek anevrizmanın dolaşım dışında bırakılmasıdır.

(Anevrizmanın cerrahi olarak kliplenmesi)

Uygun anevrizmalarda klip doğru yerleştirildiğinde en güvenli yöntem olarak kabul edilmelidir. Bununla birlikte ciddi bir cerrahi girişim olup, mikrocerrahi ekipmanı ve deneyimli uzman varlığını gerektirir. hastanede yatış süresi genellikle 4-7 gün arasında değişir. Klipin ideal olarak yerleştirildiği vakalarda aynı yerde nüks (yeni bir anevrizma gelişimi) riski son derece düşüktür. Cerrahi olarak kliplenmesi riskli olan veya  cerrahi girişimin kendine özgü risklerini kabul etmeyen ya da major cerrahi girişime engel sistemik sorunları olan hastalarda  anevrizmanın endovasküler yolla kapatılması ve dolaşım dışı bırakılması tercih edilmelidir. Endovasküler teknikler kasık damarlarından iletilen mikrokateter(ler) yardımıyla anevrizmanın içerden doldurularak kapatılmasını ve/veya damar içine yerleştirilen bir (bazen birden fazla) stent yardımıyla dolaşım dışında bırakılmasını sağlar.

(Anevrizmanın endovasküler yolla koil ile kapatılması)

Endovasküler tedavi genel anestezi altında yapılır ve ameliyata oranla daha kısa sürede tamamlanabilir. Beyne cerrahi olarak girilmediği için hastanede yatış süresi 2-3 gün ile sınırlıdır. Endovasküler tekniklerin de işlem sırasında kanama, nüks (zamanla anevrizma içinde tekrar kan akımı), kitle etkisinin devam etmesi gibi riskleri vardır. Her iki tedavinin de (cerrahi ve endovasküler teknikler)  kendine üzgü avantaj ve dezavantajları olması nedeni ile anevrizması olan hastalarda ideal tedavi yöntemi anevrizmanın yerleşimi, şekli ve büyüklüğü, yaş ve eşlik eden sistemik hastalıklar gibi birçok temel faktör tartışıldıktan sonra belirlenmelidir.